[별지 제1호 서식]

고충 상담 신청서
신청인	성 명:	성별	남 □ 여 □	생년월일:
소 속:
연락처:	이메일:
구 분 (신분)	□ 학부생 □ 대학원생 □ 조교 □ 직원 □ 교원 □ 강사
신청구분 (중복 체크 가능)	□ 성희롱· 성폭력
□ 인권침해 □ 기타
고충내용 (상담내용)	※ 작성할 사항이 많을 경우에는 별지로 작성할 수 있음(6하 원칙에 의거 상세히 작성)
「청주대학교 인권센터 규정」제17조 제1항에 따라 위와 같이 고충민원을 신청합니다.
				년 월 일
		신청인:		(서명 또는 인)
청주대학교 인권센터장 귀하
개인정보수집 및 이용 동의서 본인은 위 상담 건 업무처리와 관련하여「개인정보 보호법」제15조에 따라 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.( )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]