	청주대학교 대학원 융합산업 고위과정 입학지원서

성명	한글		한자									사 진
	영문
주민등록번호
직 장 명							직위
주 소	자택
	직장
연락처	직장전화					팩스
	휴대폰					e-mail
학 력	고교			주요 경력				근무기간			근무처 및 사업체
	대학
	그 외
본인은 청주대학교 대학원 융합산업 고위과정에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원하며, 입학 후 성실히 교육과정을 이수할 것을 서약합니다. 20 년 월 일 지원자 □ (추천인 : ) ※ 제출서류 1. 재직증명서 또는 사업자등록증 사본 1부 2. 주민등록 초본 1부
청주대학교 융합신기술대학원장 귀하